بیمه از کار افتادگی چیست؟ مراحل دریافت بیمه از کار افتادگی

یکی از خدماتی که سازمان تامین اجتماعی به بیمه شدگان ارائه می‌دهد، بیمه از کار افتادگی تامین اجتماعی است. زمانی که فردی تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باشد و در محیط کار یا خارج از کار دچار حادثه یا بیماری شود و توانایی کار کردن نداشته باشد، بیمه از کار افتادگی به او تعلق می‌گیرد. ما در این مقاله قرار است درباره بیمه از کار افتادگی، انواع آن، نحوه درخواست و حقوق بیمه از کار افتادگی صحبت کنیم.

بیمه از کارافتادگی چیست؟

از کارافتادگی همانطور که در معنی روزمره با آن آشنا هستیم به معنی از دست دادن توانایی انجام کار است. اما از نظر قوانین تامین اجتماعی، تعریف آن تخصصی‌تر می‌شود. بیمه از کار افتادگی یکی از خدمات تامین اجتماعی برای کارگران و کارمندانی است که در حین خدمت دچار آسیب شده‌اند و نمی‌توانند مانند قبل به شغل خود ادامه دهند. تامین اجتماعی در این شرایط به افراد حقوقی را تحت عنوان مستمری پرداخت می‌کند و شخص دیگر لازم نیست تا زمان بازنشستگی منتظر باشد.

انواع بیمه از کار افتادگی تامین اجتماعی

بیمه از کارافتادگی طبق قانون تامین اجتماعی دو نوع است.

1. از کار افتادگی کلی

2. از کار افتادگی جزئی

نحوه درخواست بیمه از کار افتادگی تامین اجتماعی

زمانی که شخص دچار آسیب یا بیماری شود ابتدا باید تحت درمان‌های لازم قرار گیرد. در صورتی که بعد از درمان‌های انجام شده بهبود نیابد باید از پزشک گواهی دریافت و به یکی از شعبه‌های تامین اجتماعی مراجعه کند. اگر مدارک از سوی سازمان تایید شود به کمیسیون پزشکی ارجاع داده می‌شود. در مرحله بعدی به متقاضی نوبت می‌دهند تا در جلسه کمیسیون حاضر شود و شرایط و میزان از کار افتادگی وی مورد بررسی قرار گیرد و برای دریافت مستمری، حقوقی را تعیین کنند.

مدارک لازم برای درخواست بیمه از کار افتادگی

یکی از شرایط درخواست بیمه از کار افتادگی تامین اجتماعی تهیه مدارک لازم برای ارائه به بیمه است که بهتر است با آن آشنا شوید. فهرست مدارک لازم بیمه از کارافتادگی به شرح زیر است:

بعد از درخواست و ارائه مدارک چطور برای پرداخت مستمری به شخص بیمه شده تصمیم‌گیری می‌شود؟ نظریه کمیسیون پزشکی تعیین کننده اقدامات قانونی برای پرداخت مستمری است. پس لازم است که شخص در تهیه و تنظیم اسناد و نگهداری از آن‌ها به دقت پیش برود و تا زمانی که رای مطابق قانون و مقررات تامین اجتماعی برای او صادر شود از اسناد و مدارک محافظت کند تا در صورت لزوم و تغییر رای آراء، آن‌ها را به کمیسیون ارائه دهد.

حقوق بیمه از کار افتادگی چقدر است؟

حقوق بیمه از کارافتادگی مانند جدول زیر محاسبه می‌شود:

چه عواملی باعث ایجاد از کار افتادگی می‌شود؟

ار کارافتادگی می‌تواند بر اثر بیماری‌ها (عادی یا حرفه‌ای) و یا حوادث (ناشی از کار یا غیرناشی از کار) رخ دهد. منظور از بیماری‌های عادی، بیماری‌هایی است که در حین کار رخ داده است. مانند آسیب دیدن کارگران در ساختمان محل کار یا حتی آسیب‌هایی که متاسفانه سبب قطع عضو، شکستگی یا جراحت، آسیب‌های چشمی، ارتوپدی و… می‌شود. منظور از بیماری‌های حرفه‌ای، بیماری‌هایی است که زمان بروز کار پیش نیامده، اما مربوط به شرایط فعلی شخص بیمه شده است مانند بیماری‌های خونی، عفونی، اعصاب و روان، قلبی، پوستی و… .

مرجع تشخیص از کارافتادگی

طبق ماده 70 قانون تامین اجتماعی، مرجع تشخیص از کارافتادگی کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده 91 قانون می‌باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه‌شده را غیرقابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می‌نماید و سپس کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می‌نمایند.

طبق ماده یک آیین نامه اجرایی، تشکیل کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر به عهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود. برحسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان، این کمیسیون‌ها طبق ماده 2 این آیین‌نامه باید تشکیل گردند. چنان‌چه امکان تشکیل کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین‌نامه فراهم نباشد، لازم است سازمان فرد بیمه‌شده را به یکی از نزدیک‌ترین کمیسیون‌های متشکله در سیار شهرستان‌ها معرفی نماید.(ماده3)

کمیسیون پزشکی بدوی “موضوع ماده 4 آیین نامه”

کمیسیون‌های پزشکی بدوی با حضور افراد زیر تشکیل می‌شود:

1. یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های فنی پزشکی.
2. یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های پزشکی.
3. یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های پزشکی.
4. مشاور با پیشنهاد اداره کل تامین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان.
5. منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسه‌ها را عهده دار خواهد بود.

کمیسیون‌های تجدید نظر “موضوع ماده 5 آیین نامه”

کمیسیون‌های تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل می‌شود:

روش ارجاع پرونده به کمیسیون پزشکی

امور مربوط به ارجاع پرونده به کمیسیون های پزشکی، توسط مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی که تحت نظر مسئول فنی در شعبه انجام وظیفه می نماید، صورت می پذیرد . مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی پس از دریافت اظهار نظر پزشک معالج مبنی بر از کار افتادگی بیمه شده یا افراد تحت تکفل وی اطلاعات مربوطه را از پرونده فنی استخراج و سپس فرمها را در اختیار ذینفع جهت تکمیل قسمت اطلاعات پزشکی توسط پزشک معالج قرار می دهد تا پس از تکمیل به شعبه برگرداند .

در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به داشتن همراه) با رعایت مقررات عام تامین اجتماعی از محل سهم درمان پرداخت خواهد شد. نظریه کمیسیون پزشکی ملاک اقدامات قانونی واحدها در برقراری انواع مستمری‌ها است، بنابراین در این زمینه می‌باید مراقبت و دقت کافی مبذول تا رای مطابق قانون و مفاد آیین نامه و مقررات صادر گردد. با توجه به اهمیت رای کمیسیون و جایگاه ویژه آن موارد زیر پیرامون نحوه تنظیم و انشای متن و صدور رأی بیان می‌شود.

تاریخ برقراری مستمری از کار افتادگی

در مبحث از کار افتادگی تاریخ برقراری که مصادف با تاریخ از کار افتادگی است، حائز اهمیت بوده و ملاک انجام مقررات قانونی قرار می گیرد . تشخیص و اعلام از کار افتادگی در زمره وظایف کمیسیون های بدوی و تجدید نظر است. از طرفی ماهیت کمیسیون های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می شود، بر اساس نوع بیماری، از کار افتادگی و سایر عوامل ذی مدخل اقدام به صدور رأی می نمایند که مجموعه این عوامل بعضاً در شناخت تاریخ برقراری ابهاماتی ایجاد می نماید لذا ضروری است بدانیم:

3- اگر در متن رأی کمیسیون تجدید نظر تاریخ مشخصی به عنوان تاریخ از کار افتادگی معین و اعلام شده باشد ، تاریخ مزبور تاریخ برقراری خواهد بود.

4- چنانچه در مرحله اول تشکیل کمیسیون تجدید نظر بر حسب نظر کمیسیون مذکور، انجام و پیگیری اقدامات درمانی و تکمیل مدارک توصیه و تجویز گردد و در مرحله دوم تشکیل کمیسیون ، با توجه به اسناد مدارک رأی از کارافتادگی صادر شود، در این قبیل موارد تاریخ برقراری مستمری (تاریخ از کار افتادگی) تاریخ آخرین کمیسیون تجدید نظر خواهد بود ، در این قبیل موارد تاریخ برقراری مستمری (تاریخ از کار افتادگی) تاریخ آخرین کمیسیون تجدید نظر خواهد بود.

اگر فاصله میان تاریخ برقراری و پرداخت به بیش از دو ماه برسد و بیمه شده پس از تشخیص و اعلام از کار افتادگی همچنان شاغل باشد ، با اعلام ترک کار و قبل از پرداخت مستمری پایدار بودن موضوع از کار افتادگی کلی می باید از کمیسیون استعلام و سپس مستمری پرداخت شود.

تاریخ برقراری مستمری از کار افتاده جزئی

تشخیص و تعیین تاریخ برقراری (تاریخ تحقق از کار افتادگی جزیی ) با صرف نظر از نوع کمیسیون (بدوی و تجدیدنظر) در همه حال از تاریخ پایان معالجات و تحقق از کار افتادگی جزیی و بر عهده کمیسیون های پزشکی ذی‌ربط قرار دارد که موظفند در متن رأی صادره تاریخ مزبور را معین و اعلام دارند .

جمع‌بندی

در این مقاله از وبلاگ موسسه حسابداری محاسبان درباره بیمه از کار افتادگی، انواع آن، نحوه دریافت و حقوق آن صحبت کردیم. چنانچه در خصوص دریافت مستمری بیمه از کار افتادگی سوالی دارید، می‌توانید از طریق کامنت‌ با ما در ارتباط باشید، کارشناسان و استادان مجموعه پاسخگوی سوالات شما هستند. همچنین اگر نیاز به مشاوره در خصوص مسائل قانون کار و بیمه دارید، می‌توانید مشاوره بیمه تلفنی دریافت نمایید.